Ziekenhuizen vormen een essentieel onderdeel van de gezondheidszorg in Nederland. Jaarlijks worden vele diagnoses gesteld en behandelingen uitgevoerd van hoge kwaliteit. De gebouwen, apparatuur en goed opgeleide mensen dragen daar zorg voor. Inwoners van Nederland hechten aan zorg van hoge kwaliteit op relatief korte afstand. Om ziekenhuizen goed te laten functioneren is geld nodig en een gezonde financiële positie. De financiële positie is bij een aantal ziekenhuizen in het verleden in het geding gekomen en heeft geleid tot een faillissement en bij andere ziekenhuizen zijn problemen ontstaan om betalingen uit te voeren van onder andere salarissen. Recent kwam het Ommelander Ziekenhuis in het nieuws vanwege de financiële situatie, de hulp die de Provincie Groningen biedt en het herstelplan dat met zorgverzekeraars wordt ontwikkeld.

De financiële positie van ziekenhuizen wordt beoordeeld op basis van een aantal indicatoren die gebruikelijk zijn in de financiële wereld en die zijn aangepast aan de situatie bij ziekenhuizen. In dit paper wordt de verbinding gelegd tussen de risico’s die ziekenhuizen identificeren, de indicatoren en mogelijke alternatieven uit andere sectoren.

Op basis van informatie uit de jaarverslagen wordt duidelijk dat in de perceptie van ziekenhuizen, de meest genoemde / geïdentificeerde risico's voor ziekenhuizen zijn gerelateerd aan de uitvoering van de zorgtaak. Financiële risico’s staan lager op de risicoprioriteitenlijst en zijn daarmee naar ons oordeel onderbelicht gegeven ook de historische financiële problemen. Het optreden van incidenten die gerelateerd zijn aan de zorgtaak hebben vaak financiële consequenties en die kunnen ook de continuïteit van een ziekenhuis in gevaar brengen.

Sinds de introductie van de zorgverzekeringswet hebben zorgverzekeraars meer en meer gekozen voor een overheveling van financiële risico’s naar zorgverstrekkers door aanneemsommen en plafondafspraken te maken. De zorgverzekeraars zijn sterk verbonden met de ziekenhuizen en zijn gebaat bij financieel gezonde ziekenhuizen zodat de zorgverzekeraars mede kunnen voldoen aan hun zorgtaak.

De financiële sector vormt eveneens een essentieel onderdeel van de Nederlandse samenleving. Hier staan de financiële risico’s doorgaans hoog op de prioriteitenlijst. Een faillissement van een bank of verzekeraar kan grote economische gevolgen hebben voor zowel de directe klanten als de bredere markt. De Europese wetgeving en het toezicht door de Nederlandsche Bank zijn daarop afgestemd. Die wetgeving heeft ertoe geleid dat de inzichten in en het beheersen van de risico’s van banken en verzekeraars aanmerkelijk zijn verbeterd. We kijken daarom hier door de lens van de financiële sector naar de financiële risico’s en balans van ziekenhuizen, met oog voor proportionaliteit. In het bijzonder onderzoeken we wat de ziekenhuissector kan leren van verzekeraars op het gebied van risico- en balansmanagement en de bijpassende indicatoren. We concluderen dat scenario-analyses en stresstesten krachtige aanvullende instrumenten kunnen zijn in het integrale risicomanagement om continuïteit en financiële robuustheid van ziekenhuizen te waarborgen.

Wat zijn de belangrijkste risico’s die ziekenhuizen onderkennen?

In de jaarverslagen van ziekenhuizen staat een hoofdstuk rondom risicomanagement. De uitgebreidheid en diepgang van dat hoofdstuk verschilt per ziekenhuis. Er zijn verschillende risico’s die in veel jaarverslagen genoemd worden. In essentie zijn de belangrijkste risico’s die door besturen van ziekenhuizen worden onderkend gerelateerd aan de continuïteit van het ziekenhuis. Dat zijn vooral bedreigingen die op de korte termijn kunnen optreden, maar ook bedreigingen die over een langere periode kunnen optreden en daardoor meer strategisch van aard zijn.

De korte termijn risico’s die worden genoemd zijn:

• Onvoldoende deskundig personeel
• Onvoldoende kwaliteit van de zorg
• Patiëntveiligheid is in het geding
• Veiligheid van personeel is in het geding
• Fraude (intern en/of extern)
• Functioneren kritische voorzieningen
• Functioneren van IT en bedreigingen door cybercrime
• Financiële risico’s (krediet, rente en liquiditeit)

De meest genoemde lange termijn risico’s zijn:

• Gebrek aan innovatie waardoor kwaliteit van werken relatief achteruitgaat en vergoedingen niet meer kostendekkend zijn
• Werkdruk door vergrijzing wat kan leiden tot een zorginfarct
• Stijgende kosten van personeel
• Verlies van zorgfuncties bij gelijkblijvende kosten van het ziekenhuis

De risico’s hebben een impact op de inkomsten en/of de kosten van de ziekenhuizen. Dat kan een directe impact zijn, zoals het verlies van geld door fraude, verhoging van de kosten doordat meer extern personeel moet worden ingehuurd of claims door patiënten of leveranciers. Anderzijds kan het een indirecte impact hebben, zoals een negatieve reputatie waardoor patiënten voor een ander ziekenhuis kiezen.

Wat zijn de belangrijkste financiële risico’s?

Om iets te kunnen zeggen over de financiële risico’s is het van belang om te weten wat de geldstromen zijn voor ziekenhuizen. Immers, als de uitgaande geldstromen groter zijn dan de inkomende geldstromen en er geen middelen zijn om aan de uitgaande geldmiddelen te voldoen, dan treedt uiteindelijk faillissement op. Door het CBS wordt jaarlijks een overzicht gemaakt van de zorginstellingen. Het meest recente overzicht is over 2023. De verlies en winstrekeningen van ziekenhuizen bevatten de volgende componenten:

De inkomende geldstromen bestaan vooral uit de vergoedingen die door zorgverzekeraars worden betaald en de vergoedingen van patiënten voor delen die niet verzekerd zijn. De uitgaande geldstromen bestaan vooral uit kosten voor personeel, onderhoud, materialen en grondstoffen, maar ook rente op ontvangen leningen. Afschrijvingen leiden niet direct tot een geldstroom, maar beïnvloeden wel de financiële positie van het ziekenhuis. Uiteindelijk zullen apparatuur en het gebouw vernieuwd moeten worden aangezien sprake is van gebruik en slijtage. Het is gebruikelijk dat de afschrijving een vergelijkbaar patroon heeft met de aflossingen op de leningen die zijn aangegaan om de vaste activa uit te financieren.

Zodra de uitgaande geldstroom groter is dan de inkomende geldstroom worden de vlottende en financiële activa aangesproken. Voor de solvabiliteit wordt vervolgens ook gekeken naar de vaste activa, passiva en het eigen vermogen. Ideaal gezien is de waarde van de vaste activa in geval van een liquidatie voldoende om de verplichtingen uit te voldoen. Deze situatie is voor ziekenhuizen vergelijkbaar met veel andere ondernemingen.

Indicatoren die worden gebruikt voor het meten van de financiële risico’s maken veelal gebruik van gegevens van de balans, de verlies- en winstrekening en de kasstromen. De veel gebruikte indicatoren kunnen worden onderverdeeld in indicatoren die gericht zijn op rentabiliteit, liquiditeit of risico (solvabiliteit). In onderstaande tabel staan de belangrijkste indicatoren:

De liquiditeitsratio geeft aan in welke mate liquiditeit op korte of lange termijn worden gegenereerd. De risico indicatoren geven inzicht in de relatieve posities op de balans, maar ook in welke mate rente en aflossingen op leningen kunnen worden terugbetaald uit de EBITDA.

Wat zijn de belangrijkste financiële verschillen tussen verzekeraars en ziekenhuizen?

Bij een verzekeraar worden de premies en beleggingsopbrengsten gebruikt om de claims van polishouders en bedrijfskosten en financieringskosten te betalen. Bij een ziekenhuis worden de opbrengsten gebruikt om de bedrijfskosten en kosten van de leningen te betalen. Belangrijk verschil is dat bij verzekeraars vooral financiële activa, eigen vermogen en voorzieningen op de balans staan. De materiële en immateriële activa zijn een klein deel van de activa. De voorzieningen zijn de inschatting van de verzekeraar van de verplichting naar de polishouders. In het kader van de solvabiliteit bij een verzekeraar wordt uitgegaan van waardering op marktwaarde ofwel de bedragen die kunnen worden ontvangen of moeten worden betaald bij een overdracht naar een andere verzekeraar. De situatie voor de berekening van de solvabiliteit bij een verzekeraar is te vergelijken met een liquidatiebalans.

Liquiditeit is ook relevant voor verzekeraars, maar minder dominant dan bij een ziekenhuis. De claims en bedrijfskosten worden voor een substantieel deel uit de premies betaald. Daarnaast hebben verzekeraars meestal liquide beleggingen die verkocht kunnen worden. Om verkoop van beleggingen zoveel mogelijk te voorkomen worden door verzekeraars liquiditeitsprognoses gemaakt en kunnen zij gebruik maken van credit lines die met banken zijn aangegaan.

Wat kan van het solvabiliteitsregime van verzekeraars worden geleerd?

Voor het berekenen van het vereist vermogen (solvabiliteitseis) van een verzekeraar wordt vooral gekeken naar wat de impact op het eigen vermogen is als de omstandigheden wijzigen. Denk aan stijging of daling van de rente, stijging van de bedrijfskosten, polishouders die massaal stoppen met hun verzekering, onjuiste prijsstelling in de premie en onjuiste voorzieningen. De zwaarte van deze scenario’s is een gebeurtenis met een 1 in 200 jaar kans waarbij wordt bepaald hoeveel kapitaal nodig is om het komende jaar te overleven. Ook voor een ziekenhuis is het handhaven van een goede solvabiliteit over een periode van 1 jaar een passende vereiste. De plek in de maatschappij, maar ook de zorgplicht van zorgverzekeraars, de doorlooptijd van behandelingen en beperkte mogelijkheden voor het liquide maken van het vastgoed rechtvaardigen een termijn van 1 jaar. De kans op de gebeurtenis kan aangepast worden aan bijvoorbeeld de risicobereidheid.

Voor een ziekenhuis vertaalt de aanpak van de berekening van het vereiste vermogen zich naar:

• Een projectie van de verlies en winstrekening, balans en de liquiditeitspositie voor een periode van 1 jaar onder normale omstandigheden;
• Vervolgens worden dezelfde verlies en winstrekening, balans en liquiditeitspositie bepaald onder gewijzigde omstandigheden. Bij iedere situatie worden de overige omstandigheden niet gewijzigd tenzij die direct aan de gewijzigde omstandigheden zijn gekoppeld of omdat het maatregelen zijn die het ziekenhuis kan nemen. Mogelijke wijzigingen in de omstandigheden die in de berekening kunnen meegenomen zijn:
1. Afname van de opbrengsten vanuit de zorgverzekeringswet door verschuiving patiënten naar andere zorgverzekeraar waarmee geen contract bestaat;
2. Bereiken van plafondafspraken waardoor opbrengsten niet verder kunnen stijgen;
3. Afname van de opbrengsten vanuit de zorgverzekeringswet door sluiting afdelingen door besmettingen en/of door incidenten;
4. Vertraging van de betaling van opbrengsten en vlottende activa door de zorgverzekeraar;
5. Afname van de opbrengsten uit andere activiteiten;
6. Toename van de bedrijfskosten door verschuiving inzet vaste krachten naar externe krachten;
7. Toename van de bedrijfskosten door duurdere CAO en inflatie;
8. Toename van de bedrijfskosten door duurdere apparatuur en andere benodigdheden voor medische dienstverlening;
9. Verhoging van het aantal geschillen gedurende het jaar of duurdere claims;
10. Negatieve uitloop van de bestaande geschillen en nameldingen van geschillen;
11. Verhoging van de marktrente waardoor nieuwe leningen duurder worden;
12. Afwaardering van de immateriële vaste activa;
13. Afwaardering van de vaste activa (liquidatie waarde van het vastgoed is minder);
14. Deel van de debiteuren betalen vorderingen niet;
15. Schade door operationele risico’s op het vlak van IT.
• De uitkomsten van de wijzigingen op het eigen vermogen worden vervolgens geaggregeerd om te bepalen wat het totale risico (verlies aan eigen vermogen) is. Bij de aggregatie wordt rekening gehouden met het feit dat niet alle scenario’s gelijktijdig optreden door correlaties toe te passen. De geaggregeerde impact op het eigen vermogen vormt dan het bedrag aan eigen vermogen dat tenminste aanwezig dient te zijn.

Hoe ziet dit eruit in een praktijkvoorbeeld?

Stel dat algemene en categorale ziekenhuizen 10% minder inkomsten ontvangen via de zorgverzekeringswet en tegelijkertijd 5% kunnen besparen op de bedrijfskosten. Deze situatie resulteert in een verlies van circa € 1,3 miljard en afname van liquide middelen, kortlopende activa en eigen vermogen met datzelfde bedrag. Dat heeft op de indicatoren die gerelateerd zijn aan rentabiliteit en liquiditeit een behoorlijke impact, terwijl de risico indicatoren minder bewegen. De vaste activa ratio gaat omhoog, doordat de bedrijfsopbrengsten dalen en de materiële activa niet wijzigen. Niettemin, is het eigen vermogen met bijna 24% gedaald. Echter, doordat zowel de activa als het eigen vermogen dalen, is de impact beperkt.

Door de impact op het eigen vermogen te bepalen voor situaties zoals hierboven beschreven staan, kan worden vastgesteld welk minimaal eigen vermogen ziekenhuizen nodig hebben om een vooraf bepaalde mate van risico over de periode van één jaar op te vangen.

In deze aanpak wordt aangesloten bij de risico’s die door de ziekenhuizen worden onderkend. Tevens wordt meegewogen wat de effecten zijn van risico mitigerende maatregelen die zijn getroffen. Denk hierbij aan de mate waarin geschillen zijn verzekerd, de hedging van renterisico, de mismatch in looptijd en volume van vaste activa en langlopende verplichtingen, concentratierisico van één of meer ziektekostenverzekeraars en of sprake is van garanties op de ontvangen leningen. Deze aanpak geeft daarom ook duidelijkheid over het nut van bestaande of aanvullende maatregelen om risico’s onder controle te houden.

Hoe verder?

In de financiële sector is voldoen aan het vereist eigen vermogen een cruciaal onderdeel van het integrale risicomanagement. Dit omvat, naast het bepalen van een adequate eigen vermogen buffer, onder andere het identificeren en beoordelen van risico’s, het uitvoeren van stresstesten en lange termijn scenario analyses, en het integreren van risicomanagement met de bedrijfsstrategie en het besturingskader⁴.

Ook voor ziekenhuizen biedt het introduceren van vereist eigen vermogen buffers, in combinatie met stresstesten en lange termijn scenario analyses, waardevolle kansen om het bestaande risicomanagementraamwerk te versterken. Deze aanpak kan de organisatie ondersteunen in haar aansturing en draagt bij aan het waarborgen van continuïteit en financiële robuustheid, zodat het beschikbare zorgaanbod behouden blijft. De methode kan in verschillende mate van uitgebreidheid worden geïntegreerd in het bestaande interne risicomanagementsysteem. Bovendien kan dit onderdeel vormen van een uniform beoordelingskader voor de sector, zoals bijvoorbeeld recent is geïntroduceerd voor woningcorporaties⁵, dat gericht is op effectiviteit en efficiëntie.

---

¹ https://opendata.cbs.nl/#/CBS/nl/dataset/83626NED/table?ts=1740049403163.

² Diagnose Behandel Combinaties of DBC’s op weg naar transparantie

³ EBITDA = Resultaat voor aftrek van rentekosten, belastingen, afschrijving en afboekingen (earnings before interest, tax, depreciations and amortization).

⁴ Bij verzekeraars wordt deze aanpak uitgewerkt in een Own Risk and Self Assessment en bij banken in Internal Capital Adequacy Assessment Process.

⁵ Gezamenlijk beoordelingskader - Waarborgfonds Sociale Woningbouw https://www.wsw.nl/corporaties/gezamenlijk-beoordelingskader#/.